03限度額適用認定申請書（記入例）.pdf

03  2.限度額適用認定証交付申請書.pdf

03限度額適用認定申請書

04限度額適用認定証滅失届（記入例）.pdf

04限度額適用認定証滅失届.pdf

04限度額適用認定証滅失届

5特定疾病療養受療証交付申請書_記入例.pdf

05  4.特定疾病認定申請書.pdf

05特定疾病療養受療証交付申請書

7療養費支給申請書(立替払等)_記入例.pdf

07  6.療養費支給申請書(立替払等).pdf

07療養費支給申請書(立替払等)

8療養費支給申請書(治療用装具)_記入例.pdf

08  7.療養費支給申請書(治療用装具).pdf

08療養費支給申請書(治療用装具)

09健康保険傷病手当金支給申請書_記入例.pdf

09  9.傷病手当金支給申請書.pdf

09健康保険傷病手当金支給申請書

11健康保険証滅失届（記入例）.pdf

11健康保険証滅失届.pdf

11健康保険証滅失届

13出産手当金支給申請書_記入例.pdf

13  12.出産手当金支給申請書.pdf

13出産手当金支給申請書

14埋葬料(費)支給申請書_記入例.pdf

14  13.埋葬料(費)支給申請書.pdf

14埋葬料(費)支給申請書

16健康保険負傷原因届_記入例.pdf

16  15.負傷原因届.pdf

16健康保険負傷原因届

26健康保険被扶養者（異動）記入例届.pdf

26被扶養者異動届.xlsx

26健康保険被扶養者（異動）届

28失業給付不受給誓約書　記入例.pdf

28失業給付不受給誓約書.doc

28失業給付不受給誓約書

29本人・家族療養費付加金　口座指定（変更）依頼書　記入例.pdf

29  本人・家族療養費付加金 口座指定(変更)依頼書.xls

29本人・家族療養費付加金　口座指定（変更）依頼書

30資格確認書（再）交付申請書.xlsx

30.資格確認書（再）交付申請書

31  31.資格情報のお知らせ再交付申請書.xlsx

31.資格情報のお知らせ再交付申請書

40インフルエンザ予防接種補助金申請書 (1).pdf

インフルエンザ予防接種補助金申請書(20251003).xlsx

40インフルエンザ予防接種補助金申請書

41子宮頸がん検診補助金申請書　記入例.pdf

41子宮頸がん検診補助金申請書.doc

41子宮頸がん検診補助金申請書

42はしか予防接種補助金申請書 記入レ.pdf

42はしか予防接種補助金申請書.xls

42はしか予防接種補助金申請書

60人間ドック申込書　記入例.pdf

60人間ドック申込書.doc

60人間ドック申込書

61人間ドック申込書（被扶養配偶者）　記入例.pdf

61人間ドック申込書（被扶養配偶者）.doc

61人間ドック申込書（被扶養配偶者）

62脳ドック申込書　記入例.pdf

62脳ドック申込書.doc

62脳ドック申込書

63脳ドック申込書（被扶養配偶者）　記入例.pdf

63脳ドック申込書（被扶養配偶者）.doc

63脳ドック申込書（被扶養配偶者）※全額自己負担

64被扶養配偶者人間ドック未受診理由書　記入例.pdf

64被扶養配偶者人間ドック未受診理由書.doc

64被扶養配偶者人間ドック未受診理由書

65令和７年度ドック契約医療機関一覧表.pdf

65令和7年度ドック契約医療機関一覧表

70  任意継続被保険者資格喪失届 兼 保険料返金請求書.docx

70任意継続被保険者資格喪失届兼保険料返金請求書

禁煙外来治療補助金支給申請書.pdf

71禁煙外来治療補助金支給申請書

81資格取得届_記入例.pdf

17.資格取得届.xlsx

81資格取得届

82算定基礎届_記入例.pdf

82算定基礎届.pdf

82算定基礎届

83月額変更届_記入例.pdf

19.月額変更届.xlsx

83月額変更届

84賞与支払届_記入例.pdf

84賞与支払届.pdf

84賞与支払届

85氏名変更届_記入例.pdf

21.氏名変更届.xlsx

85氏名変更届

86資格喪失届_記入例.pdf

22.資格喪失届.xlsx

86資格喪失届

87育児休業等終了時報酬月額変更届_記入例.pdf

87育児休業等終了時報酬月額変更届.pdf

87育児休業等終了時報酬月額変更届

88産前産後休業終了時報酬月額変更届_記入例.pdf

88産前産後休業終了時報酬月額変更届.pdf

88産前産後休業終了時報酬月額変更届

住所変更届(縦)記入例.pdf

住所変更届(縦).xlsx

89住所変更届

武蔵野銀行健康保険組合

# 特定保健指導

<table>
    <tbody>
    <tr>
        <th>対象者</th>
        <td>４０歳以上の被保険者・被扶養者

人間ドックの健診結果が特定保健指導に該当する方</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>補助金</th>
        <td>全額補助</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>備考</th>
        <td>対象者には健康保険組合からご連絡いたします</td>
    </tr>
    </tbody>
</table>

## 特定保健指導とは

40 歳から 64 歳の全ての被保険者・被扶養者を対象に実施されます。特定保健指導では、対象者が健診結果から自らの健康状態を理解し、生活習慣を改善するために医師や保健師、専門スタッフと一緒に行動目標を設定し実行するものです。特定保健指導は、「動機付け支援」と「積極的支援」の 2 種類あり、健診の結果から支援の方法が異なります。

<table>
    <tbody>
    <tr>
        <th>動機付け支援</th>
        <td>生活習慣改善のための行動目標を立て、実行し継続していくためのサポート
            が受けられます。
            <br><b>・初回:面接による支援</b>
            <br><b>・6 ヶ月後:電話やメールなどで健康状態と生活習慣を確認</b>
        </td>
    </tr>
    <tr>
        <th>積極的支援</th>
        <td>生活習慣改善のための行動目標を立て、実行し継続していくためのサポートが受けられます。
            <br><b>・初回:面接による支援</b>
            <br><b>・3ヶ月以上の定期的、継続的な支援</b>
            <br><b>・6ヶ月後:電話やメールなどで健康上と生活習慣を確認</b>
        </td>
    </tr>
    </tbody>
</table>

## 特定保健指導の判定基準

![特定保健指導の判定値](https://firebasestorage.googleapis.com/v0/b/kenpoweb.appspot.com/o/kana-jihan%2Fimages%2Fr7Mpmi16%E7%89%B9%E5%AE%9A%E4%BF%9D%E5%81%A5%E6%8C%87%E5%B0%8E%E3%81%AE%E5%88%A4%E5%AE%9A%E5%80%A4%20(1).png?alt=media&token=fb8eb785-c2f2-426c-b8cd-02b585c950a1)

40歳以上の被保険者・被扶養者

特定保健指導

# 人間ドック（特定健診）

<table>
    <tbody>
　　<tr>
        <th>内容</th>
        <td>契約医療機関での人間ドック</td>
    </tr>
　　<tr>
        <th>対象者</th>
        <td>35歳以上の被保険者と被扶養配偶者で、4月1日に資格があり受診日まで継続的に資格を保有している者</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>補助金</th>
        <td>人間ドック　上限30,000円（消費税は受診者負担）

婦人科検診　上限  5,000円（消費税は受診者負担）</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>申込期間</th>
        <td>２月中旬に１０日間ほど申込期間を設定</td>
    </tr>
　　<tr>
        <th>申請方法</th>
        <td>人間ドック申込システム（BISON利用者）より入力

または申込書を健康保険組合へ提出

<application id="zmiC6SvV9VEOz4xG5MfS"></application>

<application id="c1Ze93ZkmJil08aZCYtg"></application>
</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>受診期間</th>
        <td>４月～１０月　※期間厳守 </td>
    </tr>
    <tr>
        <th>備考</th>
        <td>契約医療機関は健康保険組合へお問合せください。       
　　　　　　　<br>※ 受診期間内に必ず受診してください

※ 日程変更した場合は必ず健康保険組合へご連絡ください
　　　　</td>
    </tr>
    </tbody>
</table>

35歳以上の被保険者と被扶養配偶者

人間ドック （特定健診）

# 脳ドック

<table>
    <tbody>
    <tr>
        <th>内容</th>
        <td>契約医療機関での脳ドック</td>
    </tr>
　　<tr>
        <th>対象者</th>
        <td>人間ドックの申込みをした被保険者で希望する方</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>補助金</th>
        <td>上限15,000円（消費税は受診者負担）</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>申込期間</th>
        <td>２月中旬に１０日間ほど申込期間を設定</td>
    </tr>
　　<tr>
        <th>申請方法</th>
        <td>人間ドック申込システム（BISON利用者）より入力

または申込書を健康保険組合へ提出

<application id="R3M4XELfyfD5oe2zN6kI"></application>

<application id="KL04TnWYiP6tuZGE0U4H"></application>
    </tr>
    <tr>
        <th>受診期間</th>
        <td>４月～１０月　※期間厳守</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>備考</th>
        <td>
            契約医療機関は健康保険組合へお問合せください。
            <br>※ 被扶養配偶者が受診する場合は**全額自己負担**となります

※ 受診期間内に必ず受診してください

※ 日程変更した場合は必ず健康保険組合へご連絡ください<br/>　　　        　
　　　　</td>
    </tr>
    </tbody>
</table>

人間ドックの申込みをした被保険者で希望する方

脳ドック

# 各種がん検診

## 子宮頸がん検診

<table>
    <tbody>
    <tr>
        <th>対象者</th>
        <td>35歳未満の被保険者および被扶養配偶者</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>補助金</th>
        <td>上限3,000円（消費税は受診者負担）

検診チケット等の利用により費用が3,000円以下の場合は実費</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>申請方法</th>
        <td><a href="https://firebasestorage.googleapis.com/v0/b/kenpoweb.appspot.com/o/data%2FXkqm45sG%2F41%E5%AD%90%E5%AE%AE%E9%A0%B8%E3%81%8C%E3%82%93%E6%A4%9C%E8%A8%BA%E8%A3%9C%E5%8A%A9%E9%87%91%E7%94%B3%E8%AB%8B%E6%9B%B8.pdf?alt=media&token=cc2c6513-2235-4110-9694-dd2f8ca92167">子宮頸がん検診補助金申請書
            </a>を健康保険組合へ提出

検診結果（原本）、領収書（原本）を添付</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>期間</th>
        <td>1回／年度内</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出期限</th>
        <td>受診した年度内
        </td>
    </tr>
    </tbody>
</table>

## 市町村が実施する検診

対象となる方は、職場の検診などでがん検診を受ける機会がない方です。

実施場所、費用、申し込み方法は各市町村により異なります。

お住まいの市町村の担当窓口にお問合せください。

[埼玉県の市町村の担当窓口](https://www.pref.saitama.lg.jp/a0705/gantaisaku/gankenshin-city-madoguchi.html)

35歳未満の被保険者および被扶養配偶者

各種がん検診

# インフルエンザ予防接種

<table>
    <tbody>
    <tr>
        <th>対象者</th>
        <td>被保険者・被扶養者</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>補助金</th>
        <td>被保険者　１人１回/（上限）2,000円　年度間２回まで

被扶養者　１人１回/（上限）1,000円　年度間２回まで</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>申請方法</th>
        <td> <a href="https://firebasestorage.googleapis.com/v0/b/kenpoweb.appspot.com/o/data%2FBPrNEbw7%2F40%E3%82%A4%E3%83%B3%E3%83%95%E3%83%AB%E3%82%A8%E3%83%B3%E3%82%B6%E4%BA%88%E9%98%B2%E6%8E%A5%E7%A8%AE%E8%A3%9C%E5%8A%A9%E9%87%91%E7%94%B3%E8%AB%8B%E6%9B%B8.pdf?alt=media&token=8af3a618-9151-434e-9ce8-5bbf6c9094c0">インフルエンザ予防接種補助金申請書
            </a>を健康保険組合へ提出

領収書（原本）を裏面に貼付け</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>接種回数</th>
        <td>年度内　１人２回まで</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>備考</th>
        <td>領収書の原本（接種者の氏名、領収印、「インフルエンザ」の記載のあるもの）が必要です
        </td>
　　<tr>
        <th>提出期限</th>
        <td>接種した年度内 </td>
    </tr>
    </tbody>
</table>

被保険者・被扶養者

インフルエンザ予防接種

# 生活習慣病重症化予防プログラム

<table>
    <tbody>
    <tr>
        <th>対象者</th>
        <td>被保険者<br>(ア)健診結果から健康保険組合が指名<br>(イ)希望者</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>補助金・自己負担</th>
        <td>(ア)全額補助<br>ただし、止むを得ない理由がない中断の場合、費用の3割を本人が負担<br>(イ)費用の3割を本人が負担</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>回数</th>
        <td>1人1回</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>申請方法</th>
        <td>(ア)対象者に健康保険組合からご連絡いたします<br>(イ)健康保険組合にお問合せください</td>
    </tr>
    </tbody>
</table>

生活習慣病重症化予防プログラム

# 育児書贈呈

<table>
    <tbody>
    <tr>
        <th>内容</th>
        <td>育児書の贈呈</td>
    </tr>
　　<tr>
        <th>対象者</th>
        <td>第１子が生まれた被保険者</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>申請方法</th>
        <td>申請不要</td>
    </tr>
    </tbody>
</table>

第１子が生まれた被保険者

育児書贈呈

# はしか（麻疹）の抗体検査及び予防接種

<table>
    <tbody>
    <tr>
        <th>対象者</th>
        <td>被保険者で昭和５５年４月１日生まれ以降の方</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>補助金</th>
        <td>抗体検査及び予防接種費用の全額</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>申請方法</th>
        <td> <a href="https://firebasestorage.googleapis.com/v0/b/kenpoweb.appspot.com/o/data%2FNcNWo0CW%2F42%E3%81%AF%E3%81%97%E3%81%8B%E4%BA%88%E9%98%B2%E6%8E%A5%E7%A8%AE%E8%A3%9C%E5%8A%A9%E9%87%91%E7%94%B3%E8%AB%8B%E6%9B%B8.pdf?alt=media&token=3e16e85d-3dc4-4d1b-8310-04fc898387de">はしか予防接種補助金申請書
            </a>を健康保険組合へ提出

領収書（原本）を裏面に貼付け</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>回数</th>
        <td>1人1回まで</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>備考</th>
        <td>領収書の原本（「はしか」抗体検査・予防接種費用代の記載のあるもの）が必要です </td>
    </tr>
　　<tr>
        <th>提出期限</th>
        <td>接種した年度内</td>
    </tr>
    </tbody>
</table>

被保険者で昭和５５年４月１日生まれ以降の方

はしか（麻疹）の抗体検査及び予防接種

# 電話健康相談

[電話健康相談パンフレット](https://firebasestorage.googleapis.com/v0/b/kenpoweb.appspot.com/o/pdf%2Fpdf%2FGVTvrD87%E9%9B%BB%E8%A9%B1%E5%81%A5%E5%BA%B7%E7%9B%B8%E8%AB%87%E3%83%91%E3%83%B3%E3%83%95%E3%83%AC%E3%83%83%E3%83%88.pdf?alt=media&token=273b61ff-b566-400f-80ad-1ce7927a54f8)をご覧ください。

電話健康相談

# 禁煙外来治療

<table>
    <tbody>
    <tr>
        <th>対象者</th>
        <td>20歳以上の被保険者<br>過去１年間以内に禁煙外来治療を受診していない者で、禁煙治療外来（保険適用）を受診し、治療を終了した者</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>補助金</th>
        <td>上限　5,000円</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>申請方法</th>
        <td><application id="1RlbQ2w3CA4AYSbysuCt"></application>を健康保険組合へ提出<br>領収書（原本）を裏面に貼付け</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>備考</th>
        <td>領収書の原本に必要な記載事項<br>受診者氏名　「禁煙外来」という但し書き<br>受診年月日　医療機関・薬局名および印<br>患者負担額（他の診察を受けた場合は禁煙治療分を明示）</td>
    </tr>
    </tbody>
</table>

禁煙外来治療

# 歯周病検査

<table>
    <tbody>
    <tr>
        <th>内容</th>
        <td>健康保険組合が実施する歯周病検査に応募し、検体を提出する</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>対象者</th>
        <td>被保険者</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>補助金</th>
        <td>全額</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>申請方法</th>
        <td>健保組合の指定日に応募</td>
    </tr>
    </tbody>
</table>

歯周病検査

# 欠勤・休職したとき

被保険者が業務外の病気やけがの療養のため、欠勤・休職をしたため給料がもらえなかった場合には、生活補償として「傷病手当金」が支給されます。

<table>
    <tbody>
    <tr>
        <th>必要書類</th>
        <td>
            <application id="loDXVlMf0UF4DBht5qgK"></application>
        </td>
    </tr>
    <tr>
        <th>対象者</th>
        <td>病気やケガの療養のため、連続して３日以上休んで給料が支給されなかった被保険者</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出期限</th>
        <td>健康保健法により時効2年</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出先</th>
        <td>健康保険組合にお問合せください。</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>備考</th>
        <td>
            医療機関等の証明が必要です。<br>
            調査等により、支給までにお時間を要する場合があります。
        </td>
    </tr>
    </tbody>
</table>

欠勤・休職したとき

# 退職したとき

健康保険の被保険者資格は退職日の翌日までとなっている為、退職後速やかに健康保険証を返却し、それぞれの状況に応じた医療保険に加入することになります。

退職後は別の勤務先で健康保険に加入するほかは、

1. 「任意継続被保険者」として、引き続き現在の健康保険組合に加入
1. 同居家族の被扶養者になる
1. 居住市町村の国民健康保険に加入する

のいずれかを選択します。


# 退職後継続して保険に加入したいとき

<table>
    <tbody>
    <tr>
        <th>必要書類</th>
        <td>任意継続申請書</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>対象者</th>
        <td>被保険者</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出期限</th>
        <td>資格喪失日から20日以内</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>申請方法</th>
        <td>健康保険組合にお問合せください。  </td>
    </tr>
    </tbody>
</table>

退職したとき

# 死亡したとき

被保険者や被扶養者が亡くなったときには、「埋葬料」が支給されます。

家族や身近な人がいない場合は、実際に埋葬を行った人に「埋葬費」として支給されます。

<table>
    <tbody>
    <tr>
        <th>必要書類</th>
        <td>
            <application id="30bbnGThHAtoIJzzNYW2"></application>
        </td>
    </tr>
    <tr>
        <th>対象者</th>
        <td>被保険者本人またはその被扶養者</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出期限</th>
        <td>健康保険法により時効２年</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出先</th>
        <td>健康保険組合にお問合せください。</td>
    </tr>
    </tbody>
</table>

死亡したとき

# アクシデント(けが)

## 交通事故

自動車事故など第三者の加害行為が原因で病気やけがをした場合、届出をすることにより健康保険で治療を受けることができます。

第三者の加害行為で受けた傷病を健康保険で受診したときは、できるだけ速やかに「負傷原因届（第三者行為用）」を提出してください。
<table>
    <tbody>
    <tr>
        <th>必要書類</th>
        <td>
            <application id="SYF57N4Jz2xxspYacrxE"></application>
        </td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出期限</th>
        <td>すみやかに</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出先</th>
        <td>健康保険組合</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>備考</th>
        <td>
            ※健康保険が適用されない場合があります。 <br/>
            まずは、健康保険組合にご連絡をお願いします。
        </td>
    </tr>
    </tbody>
</table>

## 旅先などでの急な病気・けが

旅先などで保険証を携帯せずに、急な病気やけがで医療機関を利用したときは、一旦、全額を負担してください。

後日療養費の請求を行い、健康保険組合負担分（原則7割）を償還となります。『<a href="https://firebasestorage.googleapis.com/v0/b/kenpoweb.appspot.com/o/data%2FwWIhF0m1%2F7%E7%99%82%E9%A4%8A%E8%B2%BB%E6%94%AF%E7%B5%A6%E7%94%B3%E8%AB%8B%E6%9B%B8(%E7%AB%8B%E6%9B%BF%E6%89%95%E7%AD%89).pdf?alt=media&token=54d2ba40-c3a6-4c3f-b6cd-c89103865a66">療養費支給申請書(立替払等)</a>』を提出してください。

アクシデント(けが)

# 出産について

被扶養者が出産したときは「家族出産育児一時金」が支給されます。

すみやかに、生まれた赤ちゃんを被扶養者として加入させてください。

<table>
    <tbody>
    <tr>
        <th>必要書類</th>
        <td>
            <application id="PIFQQxcBlrwi6O3dE9NH"></application>
        </td>
    </tr>
    <tr>
        <th>対象者</th>
        <td>被扶養者となる赤ちゃん</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出期限</th>
        <td>原則出産から５日以内</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出先</th>
        <td>健康保険組合にお問合せください。</td>
    </tr>
    </tbody>
</table>

<table>
    <tbody>
    <tr>
        <th>必要書類</th>
        <td>
            <application id="WddoAfsXEGEcfWBI2Jpy"></application>
        </td>
    </tr>
    <tr>
        <th>対象者</th>
        <td>被保険者・被扶養者</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出期限</th>
        <td>出産日から２年以内</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出先</th>
        <td>健康保険組合</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>備考</th>
        <td>直接支払制度を利用する場合、健康保険組合から書類をお送りします。

直接支払制度を利用しない場合、健康保険組合へご連絡ください。</td>
    </tr>
    </tbody>
</table>

出産について

# 被保険者の産休について

被保険者が出産したときは「出産育児一時金」が支給されます。

生まれた子どもを被扶養者として加入させる場合は、速やかに申請してください。

また、被保険者自身が出産のため休業し、給料がもらえなかった場合は、「出産手当金」が支給されます。またこの間の健康保険料は支払いが猶予されます。



## 出産手当金

<table>
    <tbody>
    <tr>
        <th>必要書類</th>
        <td>
            <application id="cfQ6oj3rXEqeDjsxZlnb"></application>
        </td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出期限</th>
        <td>産後５６日経過後かつ出産日から２年以内</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>対象者</th>
        <td>
            被保険者
        </td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出先</th>
        <td>
            健康保険組合にお問合せください。
        </td>
    </tr>
    <tr>
        <th>備考</th>
        <td>
            医療機関の証明が必要。
        </td>
    </tr>
    </tbody>
</table>

被保険者の産休について

# 立替払いをしたとき

旅先で受診することになったり、うっかり保険証を落としてしまって急ぎで医療機関に行った場合は、一旦全額自己負担をしますが、下記の申請書を健康保険組合に提出することで支払った医療費の一部の払い戻しを受けることができます。

<table>
    <tbody>
    <tr>
        <th>必要書類</th>
        <td>
            <application id="jOQ1uv4vX0p3Kjm4XY1G"></application>
            <br/>添付書類：領収書（原本）、診療報酬明細書（レセプト）
        </td>
    </tr>
    <tr>
        <th>対象者</th>
        <td>被保険者・被扶養者</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出期限</th>
        <td>支払いをしたときから２年以内</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出先</th>
        <td>健康保険組合</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>備考</th>
        <td>
            領収証、診療報酬明細書の原本が必要。
            <br/>緊急時や、やむを得ない場合、以前の保険でかかった時等。
        </td>
    </tr>
    </tbody>
</table>

立替払いをしたとき

# 結婚したとき

結婚などで被保険者や被扶養者の氏名や住所に変更があったとき、その事実の5日以内に、新たに家族を被扶養者として加入させたときは、ただちに手続きを行ってください。

<table>
    <tbody>
    <tr>
        <th>必要書類</th>
        <td>
            <application id="PIFQQxcBlrwi6O3dE9NH"></application>
        </td>
    </tr>
    <tr>
        <th>対象者</th>
        <td>配偶者等</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出期限</th>
        <td>原則５日以内</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出先</th>
        <td>健康保険組合にお問合せください。</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>備考</th>
        <td>
            収入確認等の書類が必要。（詳細はお問い合わせください）
        </td>
    </tr>
    </tbody>
</table>


結婚したとき

家族の加入

# 保険証を無くしたとき

保険証を紛失・破損をしたときは、ただちに手続きを行ってください。

<table>
    <tbody>
    <tr>
        <th>必要書類</th>
        <td>
            <application id="ugrKeaesqwgM3wO86erS"></application>
        </td>
    </tr>
    <tr>
        <th>対象者</th>
        <td>加入者全員</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出期限</th>
        <td>すみやかに</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出先</th>
        <td>健康保険組合</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>備考</th>
        <td>手数料 1,000円 掛かります。

警察への届出受理番号をご記入ください。</td>
    </tr>
    </tbody>
</table>

# 被保険者証をなくしてしまい、返還することができない場合

<table>
    <tbody>
    <tr>
        <th>必要書類</th>
        <td>
            <application id="va1nje5I2DUoCMrZvI3A"></application>
        </td>
    </tr>
    <tr>
        <th>対象者</th>
        <td>加入者全員</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出期限</th>
        <td>すみやかに</td>
    </tr>
    <tr>
        <th>提出先</th>
        <td>健康保険組合</td>
    </tr>
    </tbody>
</table>

保険証を無くしたとき

申請書一覧

1.加入者用

2.事業所用

申請書名	申請書	記入例
03限度額適用認定申請書	PDF版	記入例
04限度額適用認定証滅失届	PDF版	記入例
05特定疾病療養受療証交付申請書	PDF版	記入例
07療養費支給申請書(立替払等)	PDF版	記入例
08療養費支給申請書(治療用装具)	PDF版	記入例
09健康保険傷病手当金支給申請書	PDF版	記入例
11健康保険証滅失届	PDF版	記入例
13出産手当金支給申請書	PDF版	記入例
14埋葬料(費)支給申請書	PDF版	記入例
16健康保険負傷原因届	PDF版	記入例
26健康保険被扶養者（異動）届	Excel版	記入例
28失業給付不受給誓約書	Word版	記入例
29本人・家族療養費付加金　口座指定（変更）依頼書	Excel版	記入例
30.資格確認書（再）交付申請書	Excel版
31.資格情報のお知らせ再交付申請書	Excel版
40インフルエンザ予防接種補助金申請書	Excel版	記入例
41子宮頸がん検診補助金申請書	Word版	記入例
42はしか予防接種補助金申請書	Excel版	記入例
60人間ドック申込書	Word版	記入例
61人間ドック申込書（被扶養配偶者）	Word版	記入例
62脳ドック申込書	Word版	記入例
63脳ドック申込書（被扶養配偶者）※全額自己負担	Word版	記入例
64被扶養配偶者人間ドック未受診理由書	Word版	記入例
65令和7年度ドック契約医療機関一覧表	PDF版
70任意継続被保険者資格喪失届兼保険料返金請求書	Word版
71禁煙外来治療補助金支給申請書	PDF版