武蔵野銀行健康保険組合

申請書一覧

申請書は必ずダウンロードしてからお使いください。

01.適用【加入者向け】

申請書名	申請書	記入例
01健康保険被扶養者（異動）届	Excel版
02失業給付不受給誓約書	Word版	記入例
03資格確認書（再）交付申請書	Excel版
04資格情報のお知らせ再交付申請書	Excel版
05健康保険資格確認書滅失届	Excel版
06任意継続被保険者資格喪失届兼保険料返金請求書	Word版

02.給付【加入者向け】

申請書名	申請書	記入例
01限度額適用認定申請書	PDF版	記入例
02限度額適用認定証滅失届	PDF版	記入例
03特定疾病療養受療証交付申請書	PDF版	記入例
04療養費支給申請書(立替払等)	PDF版	記入例
05療養費支給申請書(治療用装具)	PDF版	記入例
06健康保険傷病手当金支給申請書	PDF版	記入例
07出産手当金支給申請書	PDF版	記入例
08埋葬料(費)支給申請書	PDF版	記入例
09健康保険負傷原因届	PDF版	記入例
10本人・家族療養費付加金　口座指定（変更）依頼書	Excel版	記入例

03.保健事業【加入者向け】

申請書名	申請書	記入例
01インフルエンザ予防接種補助金申請書	Excel版	記入例
02子宮頸がん検診補助金申請書	Word版	記入例
03はしか予防接種補助金申請書	Excel版	記入例
04人間ドック申込書	Word版	記入例
05人間ドック申込書（被扶養配偶者）	Word版	記入例
06脳ドック申込書	Word版	記入例
07脳ドック申込書（被扶養配偶者）※全額自己負担	Word版	記入例
08被扶養配偶者人間ドック未受診理由書	Word版	記入例
09令和８年度ドック契約医療機関一覧表	PDF版
10禁煙外来治療補助金支給申請書	PDF版

【事業所用】

申請書名	申請書	記入例
81資格取得届	Excel版	記入例
82算定基礎届	PDF版	記入例
83月額変更届	Excel版	記入例
84賞与支払届	PDF版	記入例
85氏名変更届	Excel版	記入例
86資格喪失届	Excel版	記入例
87育児休業等終了時報酬月額変更届	PDF版	記入例
88産前産後休業終了時報酬月額変更届	PDF版	記入例
89住所変更届	Excel版	記入例